护理记录书写指南
重点提示
记录原则:写你所做的,做你所写的,
记患者陈述的,写你观察到的
书写原则:准确、完整、简短扼要、字
迹清楚、符合格式
●记录重点:能反映病情变化与治疗护理
过程,能反映护理人员准确、及时执行
医嘱过程
护理记录书写的重点
●护理行为应是记录的重点,即护理措施、
护理观察、护患沟通、健康指导、执行
医嘱,但不应将执行医嘱做核心内容记
录,特别是长期给药患者应体现人文观
护理记录中必须记录的内容:
●使用护理方法后,仍不能解除的症状;
各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆
各器官功能出现障碍的症状与征象
●经治疗护理后,改善活恶化的症状与征象
情绪特别不稳定
●意外事件的发生经过,如:病人由床上跌落、
跳楼自杀等
●病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时
的病情与情境。
护理记录中应反映哪些问题?
●能反映出患者病情变化与治疗护理过程
●能反映护理人员病情观察的客观资料
●反映针对病情、患者状况、采取修正护
理措施的过程
●能反映护理人员准确、及时执行医嘱的
过程
●能反映出实施的医疗、护理措施的效果
病情观察的内容
●患者或家属主诉的患者的不适感觉;
●观察到、检查到的患者的病情变化;
●各种疾病的初期症状、合并症
●各器官各器官功能障碍的症状。
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