2021年门诊急诊留观病历书写规范及其要求.ppt

门诊急诊留观病历书写规范及其要求
2020/12/7
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新规范的基本要求
病历的四个种类：门诊、急诊、留观、住院
病历书写的10字原则：客观、真实、准确、及时、完整
病历书写的时间表达方式：24小时制
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新规范的基本要求
知情同意的签署原则：本人-法定代理人-授权人-医疗机构负责人或授权的负责人(患者入院应常规填写授权委托书，医院法人也应有授权委托书)
强调保护性告知的签署原则：近亲属-法定代理人-关系人
纠错方式：时限内、划双线、签名、签时间
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门诊病历
内容及要求
1、封面填写完整
2、首诊与复诊书写要求不同
3、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
门诊急诊留观病历书写规范及其要求
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门诊病历
（一）初诊格式
要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；
体格检查：主要记录阳性体征和有意义的阴性体征；
辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；
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2020/12/7
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门诊病历
“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊
避免“定期复查”，要写明何时复查
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门诊急诊留观病历书写规范及其要求
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门诊病历
（二）复诊格式
病史重点记录上次诊治后的改变；
主要记录变化的阳性体征和新发现的体征；
诊断无改变时，不必再写诊断，有改变时应该再写，有新的诊断应该及时补充；
签名一定要清晰
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急诊（留观）病历
病历要求
必须是专用病历本
封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成
三无患者一定要记录护送者详细情况
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急诊病历
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
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