门诊、急诊留观病历书写规范及其要求.ppt

门诊、急诊(留观)病历
书写规范及其要求

北京地区医疗机构
市三医
门急诊病历手册
Oupatient and Emergeney Mac ca Record
急诊、留观病历本
for Hospi. s and Cinics in Bei ng
姓名
性别_出生年月
婚姻职业
身份证号
作单位
详细住址
单位或住
家庭电
Wock Urt Eame Address
护送人姓名
与患者关系联系电话
转诊医院名称
药物过敏
院前急敦单位名称
急救车号
急救医师姓名
CT号
X光片号
在本市任诃医疗机构
首诊、复诊成领取检查结果时均清出示本手世
急诊救护电话:0731-58215120
Please ong th s medlcal record
健康咨询热线:0731-58224215
or clerIc visit
请买答保管,复诊附请带上病历及清有检直查料
新规范的基本要求
病历的四个种类:门诊、急诊、留观、住院
■病历书写的10字原则:客观、真实、准确、
及时、完整
病历书写的时间表达方式:24小时制
新规范的基本要求
知情同意的签署原则:本人-法定代理人授
权人医疗机构负责人或授权的负责人(患者
入院应常规填写授权委托书,医院法人也
应有授权委托书
强调保护性告知的能署原则:近亲属法定
纠错方式:时限内、划双线、签名、签时
门诊病历
内容及要求
1、封面填写完整
■2、首诊与复诊书写要求不同
■3、文字通顺,字迹清晰,不随意涂改
门诊病历
(一)初诊格式
■要求写出“主诉”、“现病史”、“既往
史”等
体格检査:主要记录阳性体征和有意义的
阴性体征;
辅助检查结果不要求写详细内容,可只写
结论或诊断;
门诊病历
处理与建议”栏,建议:除写明“随诊”
外,尽可能写明什么时候、什么情况下随
避免“定期复查”,要写明何时复查
医疗机构名称:
就诊目期:
月
急诊(留观)病历
病历要求
必须是专用病历本
封面填写清楚、完整、清晰,必要时分诊
护士协助完成
■三无患者一定要记录护送者详细情况