门诊急诊留观病历书写规范及其要求.pptx

门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要求

门诊急诊留观病历书写规范及其要求
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门诊急诊留观病历书写规范及其要求
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新规范基本要求
病历四门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要求

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门诊急诊留观病历书写规范及其要求
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新规范基本要求
病历四个种类：门诊、急诊、留观、住院
病历书写10字标准：客观、真实、准确、及时、完整
病历书写时间表示方式：24小时制
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新规范基本要求
知情同意签署标准：本人-法定代理人-授权人-医疗机构责任人或授权责任人(患者入院应常规填写授权委托书，医院法人也应有授权委托书)
强调保护性通知签署标准：近亲属-法定代理人-关系人
纠错方式：时限内、划双线、署名、签时间
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门诊病历
内容及要求
1、封面填写完整
2、首诊与复诊书写要求不一样
3、文字通顺，字迹清楚，不随意涂改
门诊急诊留观病历书写规范及其要求
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门诊病历
（一）初诊格式
要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；
体格检验：主要统计阳性体征和有意义阴性体征；
辅助检验结果不要求写详细内容，可只写结论或诊疗；
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门诊病历
“处理与提议”栏，提议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊
防止“定时复查”，要写明何时复查
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门诊急诊留观病历书写规范及其要求
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门诊病历
（二）复诊格式
病史重点统计上次诊治后改变；
主要统计改变阳性体征和新发觉体征；
诊疗无改变时，无须再写诊疗，有改变时应该再写，有新诊疗应该及时补充；
署名一定要清楚
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急诊（留观）病历
病历要求
必须是专用病历本
封面填写清楚、完整、清楚，必要时分诊护士帮助完成
三无患者一定要统计护送者详细情况
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急诊病历
急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。
初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。
复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。
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急诊病历
急诊病历统计由接诊医师于患者就诊时完成；
抢救统计、死亡统计严格按《病历书写规范》要求书写；
急诊病历本去向：①自行保管（复诊用）；②交病房医生（住院时）；③假如患者死亡，必须留急诊科保留，不得外借和私自带出。
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急诊留观统计
急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。
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留观病历书写要求
重点统计：病情改变、诊疗办法、患者去向
1、急诊病历可作留观病历
2、病志内容同住院病志
3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历
4、应执行三级医师查房制度（要有统计）
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留观病历书写要求
5、天天要有病情统计，病情改变时要随时统计；
6、疑难病历会诊要写会诊统计；
7、病人转住院，要有医务人员护送，并需床头交班；
8、留观时间不超出72小时；出院带药量不超出3天；病假休息不超出7天。
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几点注意事项
1、现病史中诊治经过包括其它医疗机构，应统计其它医疗机构名称及诊疗经过。
2、对患者拒绝检验或治疗应给予说明，必要时可要求患者署名。如病人拒绝署名，应写明。应注明是否需复诊及复诊要求。
3、特殊检验（治疗）及门（急）诊手术知情同意书（签字同意）。
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《中华人民共和国侵权责任法》于年7月1日起施行
第七章 医疗损害责任