2021年病情评估和ADL评分.ppt

病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
病情评估和ADL评分
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病情评估的目的
通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
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病情评估的意义
通过患者评估全面把握患者基本
的现状和诊疗服务的需求，为制
定适宜于患者的诊疗方案提供依
据和支持 。
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病情评估的范围
患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
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评估的范围及其重点环节
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？）
2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准
3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后
4、转科病人：转科前及转科后
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估
6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果
7、病情的阶段小结
8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出院。
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评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？
留观？
本科治疗（中毒等）？
联系住院？
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评估时限要求
普通患者：24小时内
急诊患者：1小时内
ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。
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病情评估的方法
一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。
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