湖北省村卫生室基本情况调查表（村表）.doc

湖北省村卫生室基本情况调查表（村表）.doc湖北省村卫生室基本情况调查表（村表）
鄂调2011-01表
机构名称（村卫生室签章）：
本表由村卫生室填写，乡镇卫生院审核。选择题请将选项编号标注在方框中，需填写数据 的请将数据值填写在方框中；如选择“其他”，请在后边的横线上详述。
基本信息
101咎构年质：1中心村卫生室 2普通村卫生室
| | | | 102服务人口（人）：如为多村联办计算多村人口之和；如为一村多室填写全村人口）
103当地地理类型（以政府公文为准）：1山区2丘陵 3平原
2| 104辖区面积（平方公里）：以政府公文为准。多村联办计算多村而积之和；一村多室填写全 耳面积
| | | 105建立年份：请填写4位数，例如写为1998年，而罪98年
106村卫生室的产权归属（以产权证为准，如无产权证，请选“其他”，并注明无产权证）：
1乡镇卫生院 2村委会 3村医个人 4其他个人 5其他
107管理模式：1乡村一体化2村委会管理3自我管理4其他
二| 108如为乡村联办，村卫生室的分成比例（13■分之，%）
109有无《医疗机构执业许可证》无 2有
110是否为新农合定点医疗机构：1否 2是
111行医方式：1西医为主 2中医为主 3中西医结合
二、人员情况
201人员总数
202其中：执业医师人数
执业助理医师人数
注册护士人数
其他人员：
有乡村医师资格证人数
207其中：中医药从业人员人数
208其中：女性人员数
209其中：大专及以上学历人数
210其屮：中专学历人数
211其屮：屮专以下学历人数
212其中：参加过乡村医生岗位培训人数
注意：人员总数二执业医师+执业助理医师+注册护士+其他人员 三、房辱情的
| | 301房屋占地面积（平方米）
302业务用房面积（平方米）
—303房岸所有权归属：1乡镇卫生院2村委会3村医个人4其他个人5其他：
—3艸房辱制构:1民居（改造） 2专门建设
305房屛造价（千元）
—306有无单独诊断室： 1无2有
307有无单独治疗室： 1无
2有
308有无单独观察室： 1无
2有
309有无单独健康教育室：1无
2有
310有无单独药房： 1无
2有
311房屋中有无其他设置：1无
2有
四、设备情况
401有无听诊器：
402有无血压计:
403有无体温计：
404有无压舌板：
405冇无出诊箱：
406有无软尺：
407有无身髙体重秤:
408有无污物桶：
409有无储槽:
410有尢换药盘：
411有无敷料罐：
412冇无观察床：
413有无诊断床：
414有无诊断桌：
415有无药柜：
416有无资料柜：
417有无治疗台：
418有无高压消毒锅:
419有无输液架：
420有无氧气袋：
421有无小型器械包:
422有无胎心听筒：
423有无医用反光灯:
424有无紫外线灯:
425有无针灸:
426有尢火罐：
427有无电视：
428有无电话：
429 有无 VCD：
430冇无其他设备：
1无
1无
1无
1无
1无
1无
1无
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