湖北省村卫生室基线调查表.doc

湖北省村卫生室基本情况调查表(村表)
鄂调2011-01表
机构名称(村卫生室签章):
本表由村卫生室填写,乡镇卫生院审核。选择题请将选项编号标注在方框中,需填写数据的请将数据值填写在方框中;如选择“其他”,请在后边的横线上详述。
基本信息
101 机构性质:1中心村卫生室 2普通村卫生室
102 服务人口(人):如为多村联办计算多村人口之和;如为一村多室填写全村人口)
103 当地地理类型(以政府公文为准):1山区 2丘陵 3平原
104 辖区面积(平方公里):以政府公文为准。多村联办计算多村面积之和;一村多室填写全
村面积
105 建立年份:请填写4位数,例如写为1998年,而非98年
106 村卫生室的产权归属(以产权证为准,如无产权证,请选“其他”,并注明无产权证):
1乡镇卫生院 2村委会 3村医个人 4其他个人 5其他
107 管理模式:1乡村一体化 2村委会管理 3自我管理 4其他
108 如为乡村联办,村卫生室的分成比例(百分之,%)
109 有无《医疗机构执业许可证》:1 无 2有
110 是否为新农合定点医疗机构:1 否 2 是
行医方式:1西医为主 2中医为主 3中西医结合
二、人员情况
201人员总数
202 其中:执业医师人数
203 执业助理医师人数
204 注册护士人数
205 其他人员:
206 有乡村医师资格证人数
207其中:中医药从业人员人数
208其中:女性人员数
209其中:大专及以上学历人数
210其中:中专学历人数
211其中:中专以下学历人数
212 其中:参加过乡村医生岗位培训人数
注意:人员总数=执业医师+执业助理医师+注册护士+其他人员
三、房屋情况
301房屋占地面积(平方米)
302 业务用房面积(平方米)
303 房屋所有权归属:1乡镇卫生院 2村委会 3村医个人 4其他个人 5其他:
304 房屋结构:1民居(改造) 2专门建设
305 房屋造价(千元)
306 有无单独诊断室: 1无 2有
307 有无单独治疗室: 1无 2有
308 有无单独观察室: 1无 2有
309有无单独健康教育室:1无 2有
310有无单独药房: 1无 2有
311 房屋中有无其他设置:1 无 2有
四、设备情况
401 有无听诊器: 1无 2 有
402 有无血压计: 1无 2 有
403有无体温计: 1无 2 有
404有无压舌板: 1无 2 有
405有无出诊箱: 1无 2 有
406有无软尺: 1无 2 有
407有无身高体重秤: 1无 2 有
408有无污物桶: 1无 2 有
409有无储槽: 1无 2 有
410有无换药盘: 1无 2 有
411有无敷料罐: 1无 2 有
412有无观察床: 1无 2 有
413有无诊断床: 1无 2 有
414有无诊断桌: 1无 2 有
415有无药柜: 1无 2 有
416有无资料柜: 1无 2 有
417有无治疗台: 1无 2 有
418有无高压消毒锅: 1无 2 有
419有无输液架: 1无 2 有
420有无氧气袋: 1无 2 有
421有无小型器械包: 1无 2 有
422有无胎心听筒: 1无 2 有
423有无医用