言语教学病历.doc

构音障碍和吞咽障碍的康复治疗方案
组别：第六小组
成员：周小燕、郭静玲、李烽、陈晓霞、戴伟航、陈文杰、陈天海
病例：
患者，43岁，女，2个月前出现右侧肢体无力，讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。神经检查：①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；③除趾反射外，四肢其他反射中度活跃；④全身感觉轻度减弱；⑤步态轻度不协调，步态缓慢，重心明显偏向右侧。吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留。评估中未见误吸。
头颅CT示双侧大脑中动脉支配区可见低密度影，中脑可见低密度影，考虑为脑干小梗死灶。头颅MRI示双侧额顶叶陈旧性梗死灶，双侧半球皮质下白质多发缺血性病灶，左侧更明显。脑干也也可见小梗死灶。
多功能心脏彩超示左心室肥大和二尖瓣反流。言语和嗓音测试表明：中度声音延迟、吐字不清、缓慢费力、重复的呼吸性音质和不规则点头样呼吸。构音错误表现为辅音的置换、省略和歪曲。提示减慢语速和重复不同发音。
既往史：既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。
现病史：2个月前出现讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。
体格检查：①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；
③吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留；④无误吸。
辅助检查：吞咽造影（VFSS）、超声检查。
确诊：构音障碍和神经源性吞咽障碍
详细诊断：（根据构音障碍和神经性吞咽障碍进行进一步的诊断）
评定量表（根据患者的具体情况正确选择康复评定项目及量表，将评定结果记录于量表内，并对评定结果进行具体分析）注：所选的量表内一定要记录好评该患者每项目的评定结果。
（1）评定量表的选择
1、Frenchay评定法
Frenchay构音障碍评定法

功 能
损 伤 严 重 程 度
a正常← →严重损伤e
a
b
c
d
e
反射
咳嗽
√
吞咽
√
流涎
√
呼吸
静止状态
√
言语时
√
唇
静止状态
√
唇角外展
√
闭唇鼓腮
√
交替发音
√
言语时
√
颌
静止状态
√
言语时
√
软腭
进流质食物
√
软腭抬高
√
言语时
√
喉
发音时间
√
音调
√
音量
√
言语时
√
舌
静止状态
√
伸舌
√
上下运动
√
两侧运动
√
交替发音
√
言语时
√
言语
读字
√
读句子
√
会话
√
速度
√
2、中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估表
姓名：XX 年龄：43 性别：女 床号： 科室： 住院号： 联系电话：

临床诊断：构音障碍和神经源性吞咽障碍 影像学诊断：
发病日期： 2 个月前
主观资料(S)：
诊断/主要病史和体格检查概况_：1）诊断：构音障碍和神经源性吞咽障碍
2）现病史--2个月前出现讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。体格检查--①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；③吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留；④无误吸。
既往言语语言病理治疗：_既往史--既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。
疼痛报告_______________________ _____________________________
既往的疾病史：
□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题　
□胃食管反流性疾病