居民健康档案填写模板.doc

居民健康档案填写规范
模板
月山中心卫生院
吴登华
2018年度
病例分析
吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证434xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ 每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片 每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息，调整心态；
次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面
编号


居民健康档案


姓 名： 吴登华
现 住 址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组
户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组
联系电话： 1397---8563

乡镇（街道）名称： 月山镇新桥村

村（居）委会名称： 新桥村居民委员会
建档单位：月山中心卫生院
建 档 人： 周为知
责任医生： 周为知

建档日期： 2018 年 07 月 04 日
填表说明：
居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。而填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。第一段为6位数字，表示县及县级以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-2007）;第二段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编码；第三段为3位数字，表示村（居）民委委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
姓名：按照身份证或户口薄真实、准确填写。
现住址：按照实际居住地址填写。
户籍地址：按照身份证或户口薄真实、准确、一致填写。
联系电话：居民本人或最亲近人的联系电话（手机）号码，此处不能为空。
乡镇（街道）名称：根据承担基本公共卫生服务范围填写。如：公共卫生服务工作，按照： xx村填写。例如：月山镇新桥村；如新桥村基本公共卫生服务工作，按照xxx xx村填写（无农场字样）：例如：月山镇新桥村；具体根据本地乡镇（街道）、村（居）委会逐级填写。
村（居）委会名称：根据承担基本公共卫生服务范围填写。具体根据本地乡镇（街道）、村（居）委会逐级填写。
建档单位：同乡镇卫生服务机构名称。如：月山中心卫生院
9、建档日期：xxxx年xx月xx日
个人基本信息表
姓名：吴登华 编号--
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别
出生日期
身份证号
434xx11
工作单位
月山镇中心卫生院
本人电话
1397--8563
联系人姓名
吴登华
联系人电话