门诊病历书写范例.doc

门诊病历书写范例
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咽异物
xx年xx月xx日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物
R：取出异物
签名：xxx
签名：xxx
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分
咽痛5小时
患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分 R34次/分 130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎
R：
留观，密切观察呼吸及生命体征
向上级医师汇报
静脉点滴抗生素及激素
床旁备气管切开包
病情平稳后行血常规检查
签名：xxx
急性咽炎

咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史
：一般情况可。体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、抗生素： X 6# / Qd
3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid
签名：xxx
慢性咽炎

咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
Imp：慢性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid
签名：xxx
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
：一般情况可，急性面容，体温380C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性扁桃体炎
R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid