创伤性闭合性硬膜外血肿.docx

创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径
（ 2010 年版）
一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿 （ ICD-10：） 行硬脑膜外血肿清除术（ ICD-9-CM-3 ： ）。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南 -神经外科学分册》 （中华医学会编 著，人民卫生出版社） 、《临床技术操作规范 -神经外科分册》 （中华医学会编著， 人民军医出版社） 、《王忠诚神经外科学》 （王忠诚主编，湖北科学技术出版社） 、《神经外科学》 （赵 继宗主编，人民卫生出版社） 。
临床表现：
（ 1 ）病史：一般均有外伤史，临床症状较重，并迅速 恶化，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，伤后短时间
内可发展为濒死状态
（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷 相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期 ;
（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，呕 吐和躁动较常见，生命体征变化明显（ Cushing ' s 反应） ;
（ 4 ）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性闭合 性硬膜外血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散 大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；
（ 5）局灶症状：较多见，早期即可因脑挫伤或 /和血肿
压迫引起偏瘫、失语。
辅助检查：
（1）头颅 CT 扫描 （含骨窗像 ）：典型 CT 表现为颅骨内 板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。 CT 检查可明 确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨 折具有重要意义 ;
（2）头颅 X 线平片：约 90% 的病例合并有颅骨骨折 ;
（3）实验室检查：血常规。
三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南 -神经外科学分册》 （中华医学会编
著，人民卫生出版社） 、《临床技术操作规范 -神经外科分册》 （中华医学会编著， 人民军医出版社） 、《王忠诚神经外科学》 （王忠诚主编，湖北科学技术出版社） 、《神经外科学》 （赵 继宗主编，人民卫生出版社） 。
创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血 肿清创术：
（ 1 ）临床有颅内压增高症状或局灶性症状；
（2）幕上血肿〉30ml,颞区血肿＞ 20ml,幕下血肿〉10ml;
（ 3）患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。
需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症；
手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾 病）,需向患者或家属交待病情；如不同意手术,应当充分 告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
对于严密观察保守治疗的患者,如出现颅内压增高征 象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状,应当 立即复查头颅 CT ,并重新评价手术指征。
（四） 标准住院日为W 14天。
（五） 进入路径标准。
第一诊断符合 ICD-10 ： 创伤性闭合性硬膜外 血肿疾病编码。
当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。
当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止 1 小时以上，或 处于濒死状态，不进入此路径。
（六） 术前准备（入院当天） 。
必需的检查项目：
（ 1 ）血常规、尿常规，血型；
（ 2 ）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性 疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） ；
（ 3 ）心电图、胸部 X 线平片；
（ 4）头颅 CT 扫描 （含骨窗像 ）。
根据患者病情，建议选择的检查项目：
（ 1）颈部 CT 扫描、 X 线平片；
（ 2）腹部 B 超，心肺功能评估。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔 2004 〕 285 号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲 松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院当天。
麻醉方式：气管插管全身麻醉。
手术方式：硬脑膜外血肿清除术。
手术内置物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流 系统等。
术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗 癫痫药物和激素。
输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复w 13天。
必须复查的检查项目： 24 小时之内及出院前根据具体
情况复查头颅 CT 了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功
能、血电解质。
根据患者病情，建议可选择的检查项目： 颈部CT （加 骨窗像）、胸腹部X线平片或CT,腹部B超。
术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫
痫药及激素。
每 2-3 天手术切口换药一次。
术后 7 天拆除手术切口缝线，或根据病情