2021年城镇居民大病保险工作方案.doc

城镇居民大病保险工作方案
一、指导思想和基本原则
以党的十()届()中全会精神为指导,坚持“以人为本、统筹安排,政府主导、专业运作,责任共担、持续发展”的原则,进一步完善城镇居民大病保险制度,提高城镇居民重特大疾病保障水平,建立覆盖全县的大病保险稳健运行的长效机制。
二、总体目标
2021年开始,在全县范围内组织实施城镇居民大病保险,使参保居民因病致贫、因病返贫的问题得到有效缓解。
三、筹资机制
(一)筹资标准。城镇居民大病保险资金按每人每年30元标准筹集。随着经济社会的发展,结合医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况,以及大病保险保障水平等因素变化,调整年度城镇居民大病保险的筹资标准。

(二)资金来源。根据确定的年度筹资标准,从城镇居民医保基金中划拨,作为大病保险资金,参保居民个人不另行缴费。
四、保障内容
(一)保障对象。全县参加城镇居民医保人员。
(二)保障范围。享受居民基本医疗保险报销政策后,政策范围内个人负担的住院和门诊慢性病费用达到起付线标准以上的,纳入大病保险保障范围。
(三)保障水平。
1、起付线标准。以2021年全县城镇居民年人均可支配收入的60%为标准,城镇居民大病保险起付线标准为1万元。
2、支付标准。居民大病保险支付比例为50%；年度内最高支付限额
7万元。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,将逐步调整大病保障比例、起付线标准。
五、支付方式
(一)资金支付。县医疗保险管理局每年将大病保险资金的80%划转到承办的商业保险机构账户,余下的2021为履约保证金,年度考核合格后予以结算。
(二)报销方式。单次合规费用超过起付线的部分由承办商业保险公司即时结算,确保居民方便、及时享受大病保险待遇；单次费用未超过起付线标准,年度内累计合规费用超过起付线的部分,实行年末一次性结算。
六、承办方式
(一)采取向商业保险机构购买大病保险的方式。县人社部门制定大病保险的筹资、报销范围、支付比例,以及就医、结算管理等基本政策。县政府招标办通过招标形式选定1家承办大病保险的商业保险机构。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,规范招标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。保险公司承担大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。

(二)严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件,在县经营健康保险专业业务5年以上,具有良好的市场信誉；具备网上服务和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。
七、监督管理
(一)基金管理。县人社部门通过日常抽查、信息化监管和建立投诉受理渠道等多种方式,督促商业保险机构按合同要求切实履行职责,提升服务质量和水平。县财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买城镇居民大病保险服务明确相应的财务列支和