隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表
工程名称： （ 第标段）
XXXXXXXC 理部:
第XXXX 标段NXXXX 号基础接地线沟已经开挖完毕，接地线已经埋设，请检查。
项目部专职质检员： XX （手签） 施工队质检员：XXX（^签）201 年 月 日
以下内容由项目部质检员填写，监理工程师现场检查签证：
序号
监理检查内容
标准
检查结果（m
允许误差（m）
框线
L1
L2
L3
L4
1
接地线埋设前
接地线规格
设计值：
接地沟深度
设计值：
接地线长度
设计值：
接地线连接长度
符合〈〈验收规范》
要求
接地线总长
计值值
接地型式
设计值：T2
接地线间平行距离
不小于5 m
接地线方向
尽量按等高线埋 设
接地线埋设示意图
（根据现场实际敷 设情况绘图）
2
接地模块安装、数
量
符合设计要求
设计值：
3
接地线电阻
小于设计值
设计值：
4
回填土
符合〈〈验收规范》
要求
监理意见:
监理工程师： 年 月 日 填写说明
工程名称：工程全称，与设计文件一致；
监理部：与监理部公章一致；
桩号：与设计图纸桩号一致；
项目部专职质检员、施工队质检员、日期：手签；
表格内容及数据由项目部质检员填写，应手签；
检查结果栏内实测数据应真实有效。
接地简图应与现场情况相对应；部分接地型式有可能不尽符合本简图，应根据设计情
况进行填写，如只有框线没有放射线的接地只标注各边框线长，放射线长均标注为 0;
必要时可对简图进行适当修改。
质检员签名及监理意见必须手签。
季节系数x实测值=实测电阻
监理意见栏：必须手签，填写“符合设计和规范要求，同意回填”或填写不符合回 填的项目内容。记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
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