家庭医生签约服务标准协议书标准.docx

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家庭医生签约服务协议书范本
家庭医生是指对服务对象实行全面的、 连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。 下面是小编给大家分享的家庭医生签约服务协议书范本，希望大家喜欢。甲方： 医师 联系电话：
乙方 ( 家庭代表 ) ： 身份证号：
固定电话： 移动电话：
家庭地址：
丙方：连平县 卫生院
根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有 _______人，自愿聘请 _____________为家庭医生， 成为甲方的服务对象。
一、甲方 ( 家庭医生 ) 职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：
( 一) 建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。
( 二) 为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：
星期一到星期五上午 (8 时 / 分至 12 时_/_ 分 )
下午 (14 时 30 分至 17 时 30 分)
( 三) 为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：
1. 对家庭成员中 65 岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理
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健康指导、家庭照顾指导 ( 老年功能量表评估、老年疾病预防指导、
健康教育 ) 。
2、为家庭成员中 0-6 岁的儿童开展系统保健管理指导服务 ( 如定期健
康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导 ) ，为新生儿进行家庭
访视。
3、为家庭成员中孕期妇女提供 5 次孕期指导及 2 次产后的访视指导、
为妇女提供保健咨询指导 ( 计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健
康、心理健康指导等 ) 。
4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。
5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及
转介服务。
( 四) 为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导， 家庭功能评估， 家庭
健康干预计划等健康自助管理服务。
( 五) 为建立契约的家庭提供电子病历、 保健体检信息等健康档案的存
储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅
读( 发放健康处方 ) 。
( 六) 为建立契约的家庭提供预约就诊、 家庭病床和转介会诊等项目的
医疗、咨询服务。
( 七) 为建立契约的家庭的成员提供常见病、 多发病的有偿诊断治疗服
务。
( 八) 乙方出现紧急情况时应及时报 120 急救，甲方协助 120 进行急救。
特需上门服务应在约定时间内进行， 但不做任何有创治疗。 同时不承
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担乙方病情变化引起的法律责任。
( 九) 履行健康信息的告知义务。
二、乙方 ( 社区居民 ) 责任与义务：
( 一) 提供详实的住址信息和个人资料。
( 二) 提供真实的个人健康资料。
( 三) 为每一次预约登记提供保证。
( 四) 对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。
( 五) 定期管理和维护个人及家庭的信息。
( 六) 按照家庭医生要求进行周期性体检。
( 七) 在医疗救治时，服从甲方的安排。
( 八) 及时为付费项目结账。
三、丙方 ( 基层卫生院 ) 责任：
( 一) 加强对甲方的管理， 并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的
支持和后勤保障。
( 二) 承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。
四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重
新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务， 亦有权力不续约。
本协议自签订之日起生效， 协议书与附件具