赣州市加油站安全标准化评审标准.doc

加油站安全标准化
评审标准
赣州市安全生产监督管理局
二0一一年五月
加油站安全标准化
考核申请表
申请单位：
一、基本情况调查
单位名称
地 址
性 质
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它
法人代表
电 话
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
手 机
电子信箱
有否倒班
情 况
□ 有 □ 否
如有，请注明倒班人数及方式
员工总数
厂 休 日
可否占用
1．本次申请的考核为： □一级企业考核 □二级企业考核 □三级企业考核
2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：
3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：
4．安全标准化牵头部门：
5．现场考核时您希望使用何种语言？ □汉语 □英语 □其它
6．计划在什么时间考核?
7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）
名 称
用 途
数量（Kg）
属 性
9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容
名 称
地 址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述
二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容
1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况：
2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：
4．有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其他信息
1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是 □否
2、在提交申请书时,请同时提交如下文件：
营业执照复印件，法人或委托法人资格证明
行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件
企业简介
生产/服务的主要过程的流程图或示意图
地理位置图及厂区平面示意图
主要生产设备和检测设备清单
安全标准化管理制度清单
自评报告
重大风险清单
重大危险源清单
安全生产方针、目标
适用的安全生产法律法规和其他要求清单
企业自评得分：
法定代表人签名： （申请单位盖章）
日期： 年 月 日
四、审查意见表
（区）级安全生产监督管理部门审查意见:
签字: (盖章)
年 月 日
:
签字: (盖章)
年 月 日
:
签字: (盖章)
年 月 日

加油站安全标准化考核评级
审 批 表
企业名称
申请考评等级
一级企业
二级企业
三级企业
（单位盖章）
年 月 日
企业所在地市安监局意见
（单位盖章）
年 月 日
省级考核机构意见
（单位盖章）
年 月 日
备注：
申请一级考核的安全标准化企业，由企业所在地的市、省安监局批准后向国家安全生产监督管理总局化学