广东省病历书写规范(口腔门诊).ppt

广东省病历书写规范(口腔门诊)
广东省病历书写规范(口腔门诊)广东省病历书写规范(口腔门诊)
门诊初诊病历的质量要求
一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。
2
主诉
主要症状或体征+时间
不超过20字
能产生第一诊断
3
现病史
简明扼要记录发病情况
发病时间要及主诉时间相符
主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；
伴发症状；
诊治过程和疗效；
4
即往史
特殊即往病史
及本次病变有关的病史
无特殊需注明
5
专科检查
详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、及周围组织的关系、活动度等）
及本病有鉴别意义的阴性体征
必要的辅助检查项目和结果
6
诊断
诊断名称规范
按主要诊断、次要诊断排列
未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列
7
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；
处理过程、处理效果；
药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；
处理后注意事项等；
8
签名
全名；
字体清楚，易辨认；
9
门诊病历格式
2000-11- 17 ***科 初诊
 ***************（主诉内容，顶格书写）
*********************（现病史内容第一行空两格书写）
*******************************（第二行起顶格书写）
既往史：*********************（既往史内容顺序书写）
检查：*****************************（顺序书写）
********************************（第二行起顶格书写）
******************（辅助检查一内容，顶格书写）
*******************（辅助检查二内容，顶格书写）
诊断：1、******
2、******
处理：1、************************* （顺序书写）
*****************************（第二行起顶格书写）
2、************************* （顺序书写）
****************************（第二行起顶格书写）
****（签名，在右下方书写）
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