职业健康检查表.docx

附件2
职业健康检查表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别： 上岗前 （ ）
在岗期间（ ）
离岗时 （ ）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名： 性别：
身份证号码： 婚姻状况：
总工龄： 接害工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
一、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
一、既往病史

二、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位：
是否痊愈：
经期
三、月经史： （初潮 ——— 停经年龄） ——————
周期
四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，
死产 次，异常胎 次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年；
六、其它

七、症状
项 目
年 月 日
项 目
年 月 日


（晕）昏





5. 嗜睡

6. 多梦