职业健康检查表.doc

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编号: 　 　 　　 　　
类别: 　 上岗前　　（　　)
在岗期间( ）
离岗时 ( ）
应急照射( ）
事故照射( 　)
放射工作人员职业健康检查表
姓 　 名: 　　 　 　 　 　
工作单位: 　　 　 　　 　 　 　
单位电话: 　 　　 　 　 　　　 　
体检单位:　　 　 　　 　　　 　　　　 　
检查日期: 　　　 　　 　　 　 　 　
中华人民共和国卫生部印制
ﻬ填表说明
一、《放射工作人员职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离岗时及应急照射职业健康检查。
二、请详细填写第１页至第4页,用人单位核实后在封面加盖公章。
三、按照《GＢＺ ２３5-２0１1　放射工作人员职业健康监护技术规范》要求确定体检项目,必检项目不得缺项,如有特殊情况请提前告知。
四、《放射工作人员职业健康检查表》每次体检一人一本。
单位地址:ﻩﻩﻩﻩ 　 　　 　　 　 　 　　　 　　 　 　　 　
邮政编码:□□□□□□ 　联系人: 　 电话: 　　 　　　 　 　　　
(个人基本资料）
姓 名: 　 　 　 　　　 性　别:ﻩ　 出生日期: 　年 　　 月 日
出生地:　 　 　　 　　 　民 族: 　职务／职称:　 　　 　 　
居民身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址: 　 　　 　　 　 　 　　 　 邮政编码:□□□□□□
个人联系电话: 　 　　 　
文化程度:　 　 　 　　　　 　 01小学 　 02初中 　 　　 0３技校 　　　 04职高 　 0５高中 　0６中专 　 　 0７大专 　　08大学 　09研究生以上
职业照射种类: 　　 　　 　　 　　 　　
照射源
职业分类及其代号
1 核燃料循环
铀矿开采１A　　 铀矿水冶１B　 铀的浓缩和转化１Ｃ　 燃料制造１D
反应堆运行1Ｅ 　燃料后处理1Ｆ　 　核燃料循环研究１Ｇ
２ 医学应用
诊断放射学2A 牙科放射学２B 核医学2C 　 放射治疗2D
介入放射学2E 　其它２F
3 工业应用
工业辐照3A 工业探伤３B　 发光涂料工业３Ｃ 　放射性同位素生产3Ｄ
测井3Ｅ 　 加速器运行3F 　 其它 3Ｇ
4 天然源
民用航空4A 煤矿开采4Ｂ 其它矿藏开采4C 　石油和天然气工业4Ｄ
矿物和矿石处理４E 其它４F
5 其它
教育5A　　 兽医学5B 科学研究5C 其它5Ｄ
非放射工作职业史
起止年月
工 作 单　位
部　门
工　种
有害因素种类、名称
防 护 措 施
放射工作职业史
项 目
　 　 年　　 月 　～ 年 月
　　 年　 月　　~　　　　 年 　 月
年 　　月 ~ 　 　 年 　月
工作单位
部门
工种
放射线种类
每日工作时数或工作量
累积受照剂量
过量照射史
备注
既往患病史(包括职业病史）
编号
疾 病 名　称
诊断日期
诊　断 单　位
治　疗 经 过
转 归
月经史
经期（天）
周期（天）
初潮（岁） 　 　　　 　末次月经或停经年龄: 　 　　 　　 　 　　 　　　
婚姻史
结婚日期: 　　年 月　　　 日 配偶接触放射线情况: