附件2
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别: 上岗前( )
在岗期间( )
离岗时( )
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名: 性别:
身份证号码: 婚姻状况:
总工龄: 接害工龄:
毒害种类和名称:
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
一、职业史(由受检者本人填写)
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
一、既往病史
二、急慢性职业病史
病名: 诊断日期: 诊断单位:
是否痊愈:
经期
三、月经史: (初潮———停经年龄) ——————
周期
四、生育史:现有子女人,流产次,早产次,
死产次,异常胎次
五、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天、共年;
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年;
六、其它
七、症状
项目
年月日
项目
年月日
(晕)昏
5. 嗜睡
6. 多梦
65.
66.
67.
医生签名
*有上述症状用“+”表示,无症状用“-”表示
八、体征
项目
检查结果
检查医师(签章)
备注
一般情况
一般状况
脉率
次/分
血压
mmHg
五官
视力
裸视力
L R
矫正
L R
晶体
眼底
外耳
听力
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