病历范例书写规范.doc

执业医师考试题库 http://kaoshi. 执业医师考试题库 http://kaoshi. 病历范例书写规范给大家分享下病历书写范例的实例,请大家仔细研究,学习! 内科住院病历姓名:胡×× 性别:男病案号:29321 年龄:45 岁婚况:已婚职业:工人出生地:北京民族:汉国籍:中国家庭住址: ×× 区×× 街2号邮政编码: 100700 入院时间:1989 年3月 21日 15时 30分病史采集时间: 1989 年3月 21日 16时病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠发病节气:春分后 1天问诊: 主诉:发热、恶寒、咳嗽 2 天,右胸掣痛半天。现病史: 1989 年3月 17日, 因外出衣着不慎而始感头痛, 连及巅顶, 鼻塞声重, 时流清涕, 微有咳嗽, 恶寒发热, 无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效, 但仍坚持工作。次日病情加重, 头痛连及项背, 周身酸楚无力, 下午 3时, 突然发热、寒战, 咳嗽顿作, 痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到× 院急诊。查体温 39℃,诊为“上感”,予“感冒冲剂、复方新诺明”口服,并肌注“安痛定”1 支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减, 气粗咳甚, 痰多色黄, 渴喜冷饮, 入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛, 咳则痛剧执业医师考试题库 http://kaoshi. 执业医师考试题库 http://kaoshi. 不敢深息,痰色转" 暗红色" ,来我院急诊。急查 T38 ℃, WBC28900/mm3 ( × 1010/L),N97% , L3% , 胸片示右中肺大片阴影, 考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常; 1987 年患过“急性胃肠炎”, 经治而愈; 无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病, 亦无外伤史。个人史: 出生于北京, 曾去过广东、东北、苏杭等地, 住地无潮湿之弊, 条件尚可。喜食辛辣,吸烟十余年, 10支/ 日,少量饮酒。婚育史: 25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。过敏史:否认过敏史。家族史:母亲年过七旬,尚健。父因“脑出血”于 1980 年去世。望、闻、切诊: 神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲。脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。头面五官颈项: 头颅大小形态正常, 目窠微陷, 白睛不黄, 红丝隐隐, 鼻翼微有煽动, 耳轮红润不枯, 无耳瘘及生疮, 牙齿黄垢, 排列不齐, 左右下磨牙各有一枚缺如, 无龋齿及齿衄, 亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。执业医师考试题库 http://kaoshi. 执业医师考试题库 http://kaoshi. 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘。大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多, 痰黄稠与暗红色交混,量多无