医院等级评审申请书.docx

医院等级评审申请书

　　附件**省医院名称医院性质医院类别执业许可证号医院地址邮政编码医院原等级级等申请等级级等申请时间年月日联系人联络电话**省卫生厅制A基情况A1床位和建筑A1—1编制总床位数张，实际开放张A1—2建筑设施A1—2—1医院占地面积M2A1—2—2医院建筑总面积M2A1—2—2—1业务用房建筑总面积M2A1—2—2—1—1门诊建筑面积M2A1—2—2—1—2住院建筑面积M2A1—2—2—2辅助用房建筑面积M2A1—2—2—3生活用房建筑面积M2A1—2—3每床建筑面积M2A1—2—4病房每床净使用面积M2A2任务A2—1医疗任务申请评审前1年A2—1—1服务范围A2—1—1—1医院所在县市、区人口数人A2—1—1—2医院医疗服务覆盖人口数人A2—1—1—3挂钩县级医院数所A2—1—1—4挂钩小区卫生服务机构乡镇卫生院数所A2—1—2病人A2—1—2—1住院病人关键A2—1—2—1—1期内出院总人数人A2—1—2—1—1—1来自医院所在区县出院病人数人占出院总人数的％A2—1—2—1—1—2来自医院所在区县外出院病人数人占出院总人数的％A2—1—3就诊病人疾病组成A2—1—3—1急诊病人前十位疾病组成顺位A2—1—3—1—1疾病名称占急诊总人数的％A2—1—3—1—2疾病名称占急诊总人数的％A2—1—3—1—3疾病名称占急诊总人数的％A2—1—3—1—4疾病名称占急诊总人数的％　　A2—1—3—1—5疾病名称占急诊总人数的％A2—1—3—1—6疾病名称占急诊总人数的％A2—1—3—1—7疾病名称占急诊总人数的％A2—1—3—1—8疾病名称占急诊总人数的％A2—1—3—1—9疾病名称占急诊总人数的％A2—1—3—1—10疾病名称占急诊总人数的％A2—1—3—2住院病人前十位疾病组成顺位A2—1—3—2—1疾病名称占出院总人数的％A2—1—3—2—2疾病名称占出院总人数的％A2—1—3—2—3疾病名称占出院总人数的％A2—1—3—2—4疾病名称占出院总人数的％A2—1—3—2—5疾病名称占出院总人数的％A2—1—3—2—6疾病名称占出院总人数的％A2—1—3—2—7疾病名称占出院总人数的％A2—1—3—2—8疾病名称占出院总人数的％A2—1—3—2—9疾病名称占出院总人数的％A2—1—3—2—10疾病名称占出院总人数的％A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因组成顺位A2—1—3—3—1死亡原因占死亡总人数的％A2—1—3—3—2死亡原因占死亡总人数的％A2—1—3—3—3死亡原因占死亡总人数的％A2—1—3—3—4死亡原因占死亡总人数的％A2—1—3—3—5死亡原因占死亡总人数的％A2—2教学任务申请评审前1年A2—2—1硕士人数人A2—2—1—1博士生人数人A2—2—1—2硕士生人数人A2—2—2进修人数人A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数人A2—2—2—2主治医师进修人数人A2—2—2—3住院医师进修人数人A2—2—2—4各级技师进修人数人A2—2—2—5各级护师进修人数人A2—2—2—6其它职称进修人数人A2—2—3临床实习人数人　　A2—2—3—1本科生临床实习人数人A2—2—3—2大专生临床实习人数人A2—2—3—3中专生临床实习人数人A3医院领导A3—1院级领导班子人数正、副院长人，书