门诊病历书写规范.docx

门诊病历书写规范（常见慢病）
1、高血压：
【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，来诊。中医：要求舌苔脉象及二便情况。
【既往史】高血压病史10余年。
【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病及食物、药物过敏史。
【家族史】父亲体健，母亲高血压病史。
【体格检查】T： P： R： BP：
【辅助检查】阳性化验结果及与本病相关的辅助检查结果。
【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。
2、II型糖尿病
【主诉】糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周
【现病史】患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。一周前患者前感觉比
以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，来诊。舌脉及二便情况。
【既往史】患有“糖尿病”病史3年。
【个人及过敏史】无食物药物过敏史。
【家族史】父母均已故，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
【体格检查】T： P： R： BP：
【辅助检查】血脂：；;。
【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。
3、冠心病
【主诉】 间断心前区疼痛3天
【现病史】 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，来诊。舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
【既往史】 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年。
【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，否认药物、食物过敏史。
【家族史】父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
【体格检查】T： P： R： BP：
【辅助检查】心电图：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤
【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。
4、脑梗塞
【主诉】头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
【现病史】患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。2周前因受累后上述症状进一步加重，来诊。二便正常、夜间睡眠差，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
【既往史】高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg， po bid，血压控制尚可；2004年发现冠心病、房颤，现服用欣康20mg bid；11月17日于二炮医院住院期间发现2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除术；10年前因胆结石于304医院行胆囊切除术。
【个人及过敏史】无吸烟及饮酒爱好，对青霉素及鱼虾过敏。
【家族史】否认家族性遗传病史。
【体格检查】T：℃ P：84次/分 R：1