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神经外科诊断书写规范
一、基本要求
1、入院时诊断一律书写“初步诊断” ，末页中线右侧。
2、 “入院诊断”为主治医师第一次查房确定的诊断，在初步诊断的下方，并注明
日期。若初步诊断与入院诊断相同，主治医师只需签名。
3、症状待查、或不相符、不完善的诊断，上级医师做出“修正诊断” 。
4、新诊断，在病程、出院记录、首页、接收记录中修正并阐明依据。
5、各级医师职责：经治医师直接责任，主治医师严格要求与指导责任，科主任
检查、审修责任。
二、书写规范
1、符合 ICD-10 标准，病因 +病理 +部位 +表现，如脑膜炎、结核性胸膜炎。
2、先写病名，若需要再写类型、部位、侧别。如血栓形成，大脑中动脉，左侧；
高血压病，田期；先天性肌强直病，I型。
3、填写顺序：主要治疗疾病在前，未治或陈旧性在后 ; 严重在前，轻微在后；本
科在前，他科在后； 复杂疾病，病因在前，症状在后； 并发症列在相应主病之后，
伴随病列于最后。一时难于肯定，病名后加“ ?”若以症状待查、待诊，后列一、
二个可能性较大或待排除病名，并加“？” 。如：发热待查，胸结核？
4、诊断必须全面、系统 , 不要遗漏专科以外疾病诊断。
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