《护理文书》.ppt

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护理文书书写
2017年1月17日
护士岗前培训
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一、护理文书
1、体温单
2、医嘱单（长期、临时）
3、患者护理记录单
4、输血核对记录单
5 、手术护理记录单
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二、护理文书总体要求
1、应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、使用蓝黑墨水、碳素墨水。
3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。
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二、护理文书总体要求
5 、病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。
6 、新入院患者首次记录应评估患者的整体情况。
7 、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。
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三. 各种护理文书的记录
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（一）体温单的绘制
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体温单绘制统一要求
1、填写楣栏和底栏项目
（1）用黑色签字笔填写。
（2）手术天数：以手术的次日为术后第日，依次填写至第十四日为止；二次手术的手术日数做分子，第一次手术的日数做分母进行记录，分别记录到第十四日为止，多次手术以此类推。
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体温单绘制统一要求
（3）尿量：手术当日的小便记录为次数（包括留置尿管），以300ml一次换算，术后一日有留置管的记为1200／C,拔管记为1200ml。
（4）药物过敏：一格内填一种如 青霉素两种以上的记为“多种”。
（5）灌肠一次后排便一次；自然排便一次记录成：11/E 。
（6）术后的总出入水量记录在手术当日的栏内，以此类推。
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（二）医嘱记录单
医嘱记录单医生开写医嘱所用，包括长期医嘱和临时医嘱两种。诊疗过程的记录和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。
医嘱种类
（1）长期医嘱 ：有效时间24h以上，医生开具停止时才停用，一般有级别、饮食、口服药、静脉用药、护理措施等。
（2）临时医嘱：有效时间24h以内，在短时间内执行，有的需立即执行，通常仅执行一次。各种检查、会诊、皮试等。出院、专科、死亡也列入临时医嘱。
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