全院综合性监测登记表.doc

通州区二甲人民医院全院综合性监测登记表
监测日期：
一、基本资料
住院号： 科室： 床号：
姓名： 性别：□男 □女 年龄：
入院日期：
疾病诊断：
出院日期：
疾病转归：□治愈 □好转 □ 未愈 □死亡 □其他
住院数： 天 总费用：
二、医院感染情况
医院感染：□是 □否
感染日期： 感染诊断：□全身感染 □局部感染
感染与原发疾病关系：□无影响 □加重病情 □直接死亡 □间接死亡
感染部位： □呼吸系统 □泌尿系统 □循环系统 □其他
手术部位：□未手术 □表浅切口 □深部切口 □器官腔隙
感染危险因素：□中心静脉插管 □泌尿道插管 □使用呼吸机 □气管插管 □气管切开
□其它
医院感染培养标本名称： 送检日期：
病原体名称： 药敏试验结果：
三、抗菌药物使用情况
使用起止时间： 使用日剂量： 使用抗菌药物总天数：
用药目的：□预防 □治疗 □预防加治疗
用药方式：□全身 □局部
给药途径：□口服 □肌注 □静注静滴 □其它
使用抗菌药物名称：
1、
2、
3、
抗菌药物应用：□未用 □单用 □二联 □三联 □四联 □＞四联
用抗菌药物：□未用 □非限制使用级 □限制使用级 □特殊使用级
手术部位感染监测
手术：□是 □否
手