出院证明书.docx

文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
出院证明书
江油市中医医院
出院证明书
科别:
内三科
床号：
009床
住院号：
付款方式：
居保
患者姓名:
廖
性别：
男
年龄：
51岁
职业：
居民
入院时间：
2015-05-09，15:00
出院时间：
2015-05-15，08：00
X线片号：
66517
CT号：
32331
病理号：
—
出院诊断:
中医诊断：消渴-肺热津伤
西医诊断：。
入院情况：患者因“发现血糖升高8余年，恶心呕吐2天”入院。入院时：8年前体检时发现血糖升高，长期使用"诺和灵30R"，2天前，患者受凉后出现恶心、呕吐胃内容物，偶伴畏寒、咳嗽不适，无腰膝酸软、畏寒、发热、肢冷、肢肿、腹痛、呼吸急促、意识改变等。查体:体温℃脉搏130次／分呼吸20次／分血压160／99mmHg神志清晰，慢性病容，自主体位。舌质暗红、舌苔薄黄、脉滑。浅表淋巴结未及肿大。口唇正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大，心率130次/分，心律齐。各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。
诊疗经过：入ICU后积极完善三大常规、肝肾功、电解质、动脉血气分析、糖化血红蛋白等检查。床旁心电图心率125次/分。随机血糖：L。血气分析：pH:；pCO2:;PO2:147mmHg，，。尿常规酮体+2。血脂：TC：L，TG：L。血钾L，血钠L，血氯L入ICU后予以西医予以通知病危、吸氧、心电监护、胰岛素控制血糖、奥美拉唑抑酸护胃预防应激性溃疡，维持酸碱电解质平衡，补液支持及对症治疗。患者经治疗好转后转入我科。我科予以完善头颅CT及腹部彩超检查。头颅示脑萎缩；腹部彩超为脂肪肝。多次复查小便仍可见酮体。我科予以通知病重、吸氧、心电监护，胰岛素调控血糖，甲钴胺营养神经，门冬氨酸鸟氨酸保肝，阿托伐他汀钙片调控血脂，静脉补液补充电解质消酮体。中成药予以香丹注射液活血祛瘀通络。
出院情况：患者已经无恶心呕吐，略感口渴、四肢麻木，无头昏痛，纳可，眠可，二便调。查体:生命体征平稳，神志清晰，慢性病容，双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，心律齐。各瓣膜区未闻及杂