中国急性心肌梗死救治30年.docx

30 年
沈阳总医院全军心血管内科研究所 韩雅玲
20 世纪 80 年代以来，冠状动脉造影技术以及血管镜技术的应用和广泛开
展， 使人们逐步发现了冠状动脉内血栓形成的证据， 并且明确冠状动脉内血栓形
成是导致急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的原因。进而形成了尽早开通梗死相关 动脉、恢复有效的心肌血流再灌注的治疗原则。由此， STEMI的治疗进入了以再
灌注为主要治疗目标的时期，本文简介近 30年来国内外STEMI治疗领域的重要 进展。
一、急诊心梗治疗的发展历程
初识心梗，明确血运重建的主要手段。
自从 1912年 James Herrick 首次描述了突发冠状动脉阻塞 （血凝块 ） 和最
终导致心肌梗死的临床特征以来 [1] ，有关冠状动脉血栓与急性心肌梗死（ AMI）
的关系争论了半个多世纪。 直至上世纪 70 年代末期到 80 年代初期， 才明确了冠
状动脉新鲜血栓是绝大多数透壁性 AMI 的原因。
近30年来，AMI的诊断和治疗取得了长足的进展。对于 STEMI患者，其治
疗的主要目的是使梗死相关冠状动脉（简称“靶血管”）实现快速、完全、持续
性再通和尽快恢复心肌组织水平的再灌注。 通过药物溶栓和心导管介入治疗器械
都能实现冠状动脉血流的恢复， 达到挽救濒死的心肌， 改善左心室功能， 缩小梗
死范围， 降低死亡率的目的。 距发病时间过长往往使许多患者丧失挽救心肌的机
会，当心肌细胞发生严重损伤性水肿、坏死、炎症反应和毛细血管阻塞时，目前
的所有治疗手段均无法恢复组织灌流。 因此， 无论溶栓或冠状动脉介入治疗， 实 现早期快速的血运重建至关重要。
确立尽早就医和转运的原则，实现早期血运重建。
早期靶血管的有效开通、并恢复组织再灌注，是急性心肌梗死第一位重要
的治疗原则[2]。2013年AHAB STEMI指南将再灌注治疗的时间窗定义为[2,3]:
溶栓为发病后 6 小时内实施； 急诊 PCI 为发病后 12 小时内实施 （如 12小时后仍
有持续胸痛及ST段抬高，则时间窗可延长至24小时）；对于接受直接PCI的患
者，首次医疗接触到介入治疗干预的目标时间0 90 min,与以往的DTB时间
<90 min相比，有效救治时间窗进一步缩短。若患者首次医疗接触单位无 PCI
能力，应预估患者2h内是否可转运至上级医院行 PCI,若是，则应在30 min
内将患者转出（DIDQ door in door out<30 min）;否则，应在 30min内 就地开始溶栓治疗。
目前STEM冉灌注治疗的时间窗主要延迟在以下 4方面：首先是很多患者
因误判病情或就医意识不强而导致延迟到医院救治； 第二是院前急救系统和转运
体系不够健全，很多情况下120急救车未能及时将STEMI患者转运至就近的能快
速实施再灌注治疗的医疗单位， 还体现在部分基层医院溶栓后未能将患者及时转
运到可完成急诊PCI的大医院；第三是医院内部STEM治疗的临床路径不够规范，
致使患者到达能够实施急诊 PCI 的大医院后，亦在许多院内环节上被延误救治：
包括急诊科、CCU导管室之间未能开通绿色通道，从患者入急诊科至溶栓时间 （DTN超过30min,从入急诊科至急诊 PCI开通靶血管时间（DTB超过90min 等，后