煤矿安全生产许可证申请书.docx

申请编号： 受理编号:
申请时间： 受理时间:
煤 矿 企 业
安全生产许可证
申请书
企业名称
煤矿名称
经办人 •
移动电话 固定电话
申请类别 首次申请[] 延期申请[]
填写日期
国家煤矿安全监察局制样
填写说明
1 .申请单位首次申请和延期申请安全生产许可证时填写本申请 书。对首次申请、延期申请，在审查类别的对应处打a/。本申请书可 以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、 签字笔填写，字迹应清晰、工整。
、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
3 .煤矿企业填写企业名称、企业情况、企业意见和白我评估表， 不填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见。
煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见和白我评估表，有 上级主管企业的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。
单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶 属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。
6 .经办人填写移动电话和固定电话号码。
开采方式一栏填写井工煤矿或露天煤矿，开拓方式一栏填写 立井、斜井、平炯等。
申请单位对照〈〈煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二 章规定的安全生产条件，在申领煤矿企业安全生产许可证白我评估表 中填写评估结果。其中，企业填写条款编号第六条的内容；井工煤矿 填写条款编号第六、七、八条的内容；露天煤矿填写条款编号第六、 七、九条的内容。
申请单位在相应意见栏目中填写“以上信息及所提交的文件、 资料、图纸真实、有效，符合安全生产许可证申请条件。 ”主要负责
人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的， 打印后由主要负责人签字，单位盖章。
企
业
情
况
名称
注册地址
邮政编码
从业人数
隶属关系
经济类型
工商注册号
成立日期
法定代表人
办公室电话
移动电话
主要负责人
办公室电话
移动电话
煤
矿
情
况
名称
注册地址
邮政编码
从业人数
经济类型
工商注册号
成立日期
采矿许可证号
有效期
隶属关系
瓦斯等级
投产验收单位
验收批准文号
投产日期
年 月
口」米伯里
万吨
煤种
开米方式
开拓方式
设计生产能力
开采煤层
核定生产能力
法定代表人
办公室电话
移动电话
主要负责人
办公室电话
移动电话
煤 矿 意 见
主要负责人（签字） 单位盖章
年 月 日
企
业
意
见
主要负责人（签字） 单位盖章
年 月 日
申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表
条款
编亏
项目内容
评估结果
第六条
（一）戋
堇立、健全安全生f仕制、规章制度与操作规程。
（二）女全投入满足女全生广要求， 并按照有天规定足额提取和使用女全 生产费用。
（三）设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员；按规定设置 专门的防治煤与瓦斯突出管理机构和防治水管理机构。
（四）主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核