护士临床用药错误原因分析及对策PPT课件.pptx

前言
护士是临床药物治疗的执行者，任何一个小小的差错都会造成无可挽回的后果。美国的一项调查指出,在给药错误导致的死亡中70%是可以预防的。我们今天就一起分析一下护士临床用药错误的原因及对策，旨在根据原因分析提出改进措施，确保安全用药。
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临床用药错误类别
1、身份识别错误：给药错误—张冠李戴
2、遗漏给药：未按医嘱给药
3、未被授权给药：包括非抢救病人护士自行给药
4、剂量不当：剂量计算错误或剂量单位搞错或药物取量不正确
5、剂型差错：给予患者非处方或非医嘱规定的剂型
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临床用药错误类别
6、药物调配错误：给药前未能正确的调配药品
7、给药技术错误：给药的程序、途径、部位、速度等不正确
8、使用过期或变质的药品
9、监测不当或错误：如皮试阴性的抗生素首次注射后的几分钟未观察有无不适，未备抢救过敏性休克的药物
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护理差错案例
某护士换液将1床的药给2床（患者更换床位后致身份识别有误）（两患者所用药物相同更换液体时只核对液体未核对姓名）
（姓名相似，液体相同）
实习生错把雾化吸入药当作静脉给药，用到患者身上。
将过期药品用到患者身上，还是家属发现，造成护患纠纷
医生口头停止长嘱，但是电脑上没停止，造成患者多用2天甚至几天，护士查对不出。
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护理差错案例
摆错药、药名核对不仔细导致加错用错药
错把氯化钾当做氯化钠或高糖使用
使用胰岛素种类错误
未仔细查对药物剂量和浓度：如一种药有两种剂量的包装导致用药错误
未严格查对医嘱：导致用药途径错误，用药泵速错误，用药时间错误
未注意药物之间配伍禁忌：如将氨溴索溶液和头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状浑浊，导致家属不满
漏执行医嘱等
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究其原因
查对制度真的落实了吗？
我们护士在临床工作中如果真的落实了又怎么会发生那么多的差错事故呢？大家知道临床上发错药、输错液体、换错液体的现象时有发生，研究表明，有近一半的护理差错是没有严格执行这一查对制度造成的。
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什么是三查七对？
三查：摆药后查，
服药、注射、处置前查，
处置后查。
七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
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三查七对全面吗？
药液的质量
有效期
滴速
腕带
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科室管理因素
一、药品混放
1、不同药品包装类似
2、同一药品，规格不同
二、毒麻高危药品未单独存放，上锁管理
三、常备药品未定时清柜存，核查质量效期
四、发生差错，责任不明确，惩罚力度不够
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护士质素因素
1、工作时注意力不集中 ：往往因工作环境的改变、压力的增加、学业、家庭的影响，女性生理变化、季节因素，不能很好的调节自己的情绪导致工作时注意力分散。
2、过于自信和相信她人，在一些基础的常规操作中，对于中等年资或高年资的护士来说是驾轻就熟的，她们往往坚信自己绝不会出错。
3、护理工作风险意识不够
表现为主动服务意识及分析问题解决问题的能力不够，而出现机械性的执行医嘱导致常规工作出错
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