护士临床用药错误原因分析和对策课件.ppt

护士临床用药错误原因分析和对策
序言
护士是临床药品诊疗实施者, 任何一个小小差错都会造成无可挽回后果。美国一项调查指出,在给药错误造成死亡中70%是能够预防。我们今天就一起分析一下护士临床用药错误原因及对策, 意在依据原因分析提出改善方法, 确保安全用药。
临床用药错误类别
1、身份识别错误: 给药错误—张冠李戴
2、遗漏给药: 未按医嘱给药
3、未被授权给药: 包含非抢救病人护士自行给药
4、剂量不妥: 剂量计算错误或剂量单位搞错或药品取量不正确
5、剂型差错: 给予患者非处方或非医嘱要求剂型
临床用药错误类别
6、药品调配错误: 给药前未能正确调配药品
7、给药技术错误: 给药程序、路径、部位、速度等不正确
8、使用过期或变质药品
9、监测不妥或错误: 如皮试阴性抗生素首次注射后几分钟未观察有没有不适, 未备抢救过敏性休克药品
护理差错案例
某护士换液将1床药给2床（患者更换床位后致身份识别有误）（两患者所用药品相同更换液体时只查对液体未查对姓名）
（姓名相同, 液体相同）
实习生错把雾化吸入药看成静脉给药, 用到患者身上。
将过期药品用到患者身上, 还是家眷发觉, 造成护患纠纷
医生口头停止长嘱, 不过电脑上没停止, 造成患者多用2天甚至几天, 护士查对不出。
护理差错案例
摆错药、药名查对不仔细造成加错用错药
错把氯化钾当做氯化钠或高糖使用
使用胰岛素种类错误
未仔细查对药品剂量和浓度: 如一个药有两种剂量包装造成用药错误
未严格查对医嘱: 造成用药路径错误, 用药泵速错误, 用药时间错误
未注意药品之间配伍禁忌: 如将氨溴索溶液和头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状浑浊, 造成家眷不满
漏实施医嘱等
究其原因
查对制度真落实了吗？
我们护士在临床工作中假如真落实了又怎么会发生那么多差错事故呢？大家知道临床上发错药、输错液体、换错液表现象时有发生, 研究表明, 有近二分之一护理差错是没有严格实施这一查对制度造成。
什么是三查七对？
三查: 摆药后查,
服药、注射、处理前查,
处理后查。
七对: 床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法。
三查七对全方面吗？
药液质量
使用期
滴速
腕带
科室管理原因
一、药品混放
1、不一样药品包装类似
2、同一药品, 规格不一样
二、毒麻高危药品未单独存放, 上锁管理
三、常备药品未定时清柜存, 核查质量效期
四、发生差错, 责任不明确, 处罚力度不够