内河船舶船员体检证明.doc

内河船舶船员体检证明
申请 人 填 报 事 项
申 请 人 信 息
姓名
性别
出生日期
籍贯
身份证明名称
号码
所在
部门
□甲板部 □轮机部 □其他
联系电话：
申 告 事 项
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
照片
近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕
□癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆
□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
本人签名：
医
疗
机
构
填
写
事
项
身 高
体 重
（医疗机构盖章）
视 力
左眼:
右眼:
色 觉
色盲 （有□ 无□） 色弱（有□ 无□）
夜盲症（有□ 无□）
年 月 日
听 力
左耳:
四 肢
上肢:
右耳:
下肢:
血 压
语言表
达能力
眼病及
其 他
医师结论
医师签名
内河船舶船员身体条件要求
检查项目
合 格 标 准
视力
驾驶部船员：（）及以上，()及以上；
轮机部船员：（）及以上，()及以上。
其他船员：按照轮机部船员标准。
色觉
甲板部：无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格；
轮机部及其他：无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。
听力
两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向为合格。
血压
(140/90mmHg)，（90/60mmHg）者为合格。
四肢
四肢无运动功能性障碍者为合格。
语言表达能力
语言表达无障碍，口齿清楚，无口吃者为合格。
眼病及其他
1．双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格；
2．无申告事项所列疾病或情况者。