北京市生育保险医疗费用手工报销申报表.docx

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年 月 日
身份证号码
S
就诊医院
妊娠起止日期
年 月 日至 年 月 日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
口住院
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
拒付金额* （元）
拒付原因*
西约费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付 费 项 目
*
产前 检查
口 1周至12周末 口 1周至27周末 匚| 13周至27周末
□ 13周至分娩 □ 28周至分娩妊娠至分娩 口
分娩 住院
口自然分娩 口人工干预分娩 匚1剖宫产不伴其他手术
口剖宫产伴其他手术 匚1其他：
计划 生育
□人工流产 匚1局危人工流产 口中期引产 口 取环 口放环
□药物流产 口高危药物流产 □输精管结扎 匚1输精管药物粘堵
口输卵管药物粘堵 口输卵管结扎 口其他：
单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日
填表注意事项：
此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；
申报医疗费用时， 企业应当提交职工的 《北京市生育服务证》 以及定点医疗机构出具的婴儿出生、
死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；
门诊费用发生时间为一期间（无论连续否） ，需记录最早就诊日期和最后就诊日期；
门诊、住院分别填写审批表；
计划生育付费项目可多选；
中药费（中成药、中草药） ；
检查费（常规检查、CK核磁、B超、放射）；
治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等） ；
其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）