公共场所卫生许可申请表.doc

公共场所卫生许可申请表
LT
申请单位
经济性质
单位地址
法定代表人
负责人

固定资产(万元)
职工人数
体检人数
联系人
固定电话
及手机
经营规模
使用面积
申
请
经
营
项
目
一、㈠、住宿场所：宾馆□ 旅店□ 招待所□；
㈡、进餐(饮)场所：饭馆□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□；
㈢、沐浴场所：公共浴室（浴场□ 桑拿中心□ 浴室□ 温泉浴□
足浴□）；
㈣、美容美发场所：理发店□ 美容店□；
㈤、购物及文化娱乐场所：影剧院□ 录像厅(室)□ 游艺厅(室)□
舞厅□ 音乐厅□ 商场(店)□ 书店□ 展览馆□
博物馆□ 美术馆□ 图书馆□；
㈥、健身场所：体育场(馆) □ 游泳场(馆)□；
㈦、等候场所：候车(机、船)室□ 公共交通工具□。
二、部分公共场所面积的界定
1）饭馆：不小于100m2；
2）商场（店）、书店：城市营业面积在300 m2以上，县、乡、镇营业面积在200 m2以上；
3）健身场所：不小于100 m2。
保 证 书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章） 法定代表人（签字）：
年 月 日
收到申请书日期： 年 月 日
卫生监督人员：　
经办监督员意见：
　
卫生监督人员: 年 月 日
监督机构领导意见：
签字： 年 月 日
卫生行政部门审批许可项目：
（公章）
年 月 日
发证日期：　　 年 月 日　
许可证编号：　 鲁曲卫公证字( )第 号
有效期限： 年 月 日至 年 月 日　
备注：
所附资料（请在所提供资料前的□内打√）：
□1、公共场所卫生许可申请表；
□2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）；
□3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）；
□4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；
□5、公共场所卫生检测或者评价报告；