公共场所卫生许可申请表.docx

受理编号：曲卫公申字（）第号受理日期：年月日公共场所卫生许可申请表
申请单位申请日期曲阜市卫生局制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律打印（A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号受理编号：曲卫公申字（）第号受理日期：年月日公共场所卫生许可申请表
申请单位申请日期曲阜市卫生局制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律打印（A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字）不得手写，所提交材料尽可能反正面打
印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的，将不予受理。
申请单位
经济性质
单位地址
法定代表人
负责人
固定资产（力兀）
职工人数
体检人数
联系人
固定电话及手机
经营朋莫
使用面积
申请经营
项目
一、㈠、住宿场所：宾馆口旅店口招待所口；
㈡、进餐（饮）场所：饭馆口咖啡馆口酒吧口茶座口；
㈢、沐浴场所：公共浴室（浴场口桑拿中心口浴室口温泉浴口
足浴口）；
㈣、美容美朝所：理发店口美容店口；
（五）、购物及文化娱乐场所：影剧院口录像厅（室）□游艺厅（室）□
舞厅口音乐厅口商场（店）□书店口展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口；
（六）、健身场所：体育场（馆）口游泳场（馆）口;
（七）、等候场所：候车（机、船）室口公共交通工具口。
二、部分公共场所面积的界定
1）饭馆:不小于100R2；
2）商场（店）、书店：城市营业面积在300m2以上，县、乡、镇营业面积在200m2以上；
3）健身场所：不小于100m2。
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章）法定代表人（签字）：
年月日
收到申请书日期：
年月日
卫生监督人员:
经办监督员意见:
卫生监督人员：
年月日
监督机构领导意见:
签字：
年月日
卫生行政部门审批许可项目：
（公章）
年月日
发证日期：年月日
许可证编号：鲁曲卫公证字（）
第号
有效期限：年月日至
年月日
备注:
所附资料（请在所提供资料前的口内打a/）:
1、公共场所卫生许可申请表；
2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）；
3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）；
4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；
5、公共场所卫生检测或者评价报告；
6、公共场所卫生管理制度；
7、基础卫生设施情况；
8、从业人员健康查体、卫生知识培训情况一览表；
9、〈〈从业人员健康查体、培训证》复印件；
10、房屋所有权证或租赁证明（复印件）；