孕产妇健康管理档案表格填写示例54873.docx第 1 次产前随访服务记录表
姓名： ×××
编号□□□－□□□□□
填表日期
2016 年 7 月 14
日
填表孕周 10+1
10+1 周
孕妇年龄
40 岁
丈夫姓名
×××
丈夫年龄
37 岁
丈夫电话
1300000000000
孕
次
1
产
次 0
阴道分娩 0
次
剖宫产
0
次
末次月经
2016 年 5 月 4
日
或不详
预 产 期
2017
年 1
月 11
日
既往史
1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4
肝脏疾病
5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他
1 / □ / □ / □/ □/ □ / □
家族史
1 遗传性疾病史
2 精神疾病史 3
其他
无
3 / □/ □
个人史
1 吸烟
2
饮酒
3
服用药物
4
接触有毒有害物质
5
接触放射线
6
其他
6 / □/ □ / □/ □
无
妇科手术史
1 无
２有
1
孕产史
1 流产 0 2
死胎 0
3
死产 0
4
新生儿死亡 0
5
出生缺陷儿 0
身
高
167cm
体重
46Kg
体质指数
（体重 / 身高 2）
血压
118
/ 68mmHg
听
诊
心脏： 1 未见异常
2 异常
1
肺部： 1
未见异常
2 异常
1
外阴： 1 未见异常
2 异常
1
阴道： 1
未见异常
2 异常
1
妇科检查
宫颈： 1 未见异常
2 异常
1
子宫： 1
未见异常
2 异常
1
附件 : 1 未见异常
2 异常
1
血常规
血红蛋白值 120
g/L
白细胞计数值 *10 12
/L
血小板计数值
230*10 9
/L
其他
/
尿常规
尿蛋白 （ - ）
尿糖 （ - ）
尿酮体 （ - ） 尿潜血 （- ） 其他 /
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