医疗质量核心制度检查表.doc

核心制度考核记录表
科室： 检查时间 : 年 月 日 检查人：
项 目 要 求 检查结果及存在问题 整改措施
核心制度知晓情况 每次抽查科室 2 位医师 18 项核心制度知晓情况
（ 1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、
1、首诊负责制 危重病人派专人护送、书写门诊病历
（ 2）危重病人先抢救再办相关手续
2、三级医师查房制度 抽查运行病历和出院病历： 及时查房并书写查房记录、 记录规范
3、疑难病例讨论制度

1）有疑难病例讨论本； （ 2）参加疑难病例讨论的人员应有三
级医师；（ 3）疑难危重病例必须进行病例讨论。 讨论人员、 准备、
程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总
结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）
（ 1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时
4、会诊制度 （ 2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录
外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
按危重病人抢救流程抢救病人、 抢救记录在抢救结束后 6 小时内
5、危重患者抢救制度 据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或
有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范
6、手术分级管理制度 严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
术前进行讨论、 术前讨论内容规范， 三级及以上手术有第二手术
7、术前讨论制度
方案
应一周内进行死亡病例讨论、 讨论内容规范 （据登记本追查病历
8、死亡病例讨论制度
来定判断）
（ 1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度
9、交接班制度 （ 2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患
者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）
（ 1）工作环节严格执行查对制度
10、查对制度 （ 2）有定期检查考核登记
（ 3）有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度

在病程记录中详细记录报告结果、录到时与分）

分析、处理情况， 处理时间（记
1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
12、手术安全核查制度
2）超范围手术要申报审批
3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作
1）开展新技术有审批，审核规范
13、新技术、新项目准
（ 2）新技术开展有安全保障措施
入制度
3）新技术开展有可行