( 管道名称自己填清楚) 严密性试验记录工程名称施工单位分项工程名称监理( 建设) 单位环境温度℃验收日期试验范围规格型号试验介质工作压力( Mpa ) 试验类别试验压力( Mpa ) 试验起止时间压力降( Mpa ) 检查结论强度严密性强度严密性强度严密性强度严密性强度严密性强度严密性强度严密性施工单位监理(建设)单位试验人: 专业质量检查员: 项目专业技术(质量)负责人: (公章) 监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) (公章) 山东省建设工程质量监督总站监制鲁 SN— 013 监 A16编号: ( 名称自己填)管道严密性试验报验申请表工程名称: 山钢集团新疆喀什钢铁业结构调整产业升级项目高炉工程致: 莱芜三控冶金建设监理事务所监理公司我单位已完成了(单位工程名称管道名称及部位) 工作,现上报该工程报验申请表,请予以审查和验收。附件: ( 管道名称自己填清楚) 严密性试验记录 1份承包单位(章): 项目经理: 日期: 总包审查意见: 总包单位:___________ 项目经理:___________ 日期:___________ 审查意见: 项目监理机构总/专业监理工程师日期(名称) 管道通水试验记录工程名称施工单位分项工程名称监理( 建设) 单位环境温度℃试验日期系统(管线) 名称规格、数量通水起止时间配水点是否达到额定流量排水通畅情况渗漏情况结论施工单位监理(建设)单位试验人: 专业质量检查员: 项目专业技术( 质量) 负责人: (公章) 监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) (公章) 山东省建设工程质量监督总站监制鲁 SN— 016 监 A16编号: (名称) 管道通水试验记录报验申请表工程名称: 山钢集团新疆喀什钢铁业结构调整产业升级项目高炉工程致: 莱芜三控冶金建设监理事务所监理公司我单位已完成了(单位工程名称管道名称及部位) 工作,现上报该工程报验申请表,请予以审查和验收。附件: (名称) 管道通水试验记录 1份承包单位(章): 项目经理: 日期: 总包审查意见: 总包单位:___________ 项目经理:___________ 日期:___________ 审查意见: 项目监理机构总/专业监理工程师日期(名称) 管道冲(吹)洗记录工程名称施工单位分项工程名称监理( 建设) 单位
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