电子病历病历书写标题 (2).ppt

电子病历病历书写标题
第一页，共33页
电子病历内容
一、医院信息化建设的前景
二、我院即将开展的医院信息化建设项目
三、我院电子病历使用的现状
四、医院电子病历中的常见问题及解决办法
五、病案管理的相关问题
第二页，共33页
医生工作站/电子病历系统
护士工作站
移动查房/移动护理系统
麻醉/ICU/血透工作站
手术室管理系统
PACS/RIS系统
LIS/输血系统
体检管理系统
医院感染管理系统
科研工作站系统
……
分诊叫号系统
药品管理系统
医保管理系统
供应室管理系统
物流管理系统
设备管理系统
费用管理系统
全成本核算系统
综合查询系统
办公自动化系统
……
医疗信息系统（40余个） 管理信息系统（40余个）
第三页，共33页
病案首页
医疗付款方式：
在病案信息中直接点击填写相应的数字号。⑴社会基本医疗保险；⑵商业保险；⑶自费医疗；⑷公费医疗；⑸大病统筹；⑹其它。
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病案首页
住院次数：
在病案信息中直接点击填写相应
的数字号。
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病案首页
入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断，只填写主要诊断
出院诊断：病人在住院期间医师所确定的最后诊断。要求按国际分类标准疾病名称，如需加左、右或少量等加括号填写在疾病名称后。
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病案首页
损伤、中毒的外部原因：指造成损伤（死亡）的外部原因及引起的中毒物质，如：意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等，有标准（点击相应的选项）。
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病案首页
手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。
28、手术、操作名称：指手术及非手术操作，包括：诊断及治疗性操作。
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病案首页
尸检：未死亡病例划横杠【-】，死亡病例点击填入相应的内容。
随诊及期限：指需要随诊的病例，死亡病历写否，由医师根据情况指定并指出随诊时间（点击选项）。
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病案首页
血型未检查写“未检”， 【-】划—检查者填写相应的血型。
输血反应：指输血后一切不适的临床表现，未输血者写未输血，已输血者写有或无。
输血品种：未输血者写无，已输血者写相应的内容。
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