电子病历病历书写标题.ppt

电子病历病历书写标题
现在学习的是第1页，共36页
电子病历内容
一、医院信息化建设的前景
二、我院即将开展的医院信息化建设项目
三、我院电子病历使用的现状
四、医院电子病历中的常见问题及解决办法
五、病案管理的相关问题
现
2、不另立专页，接病程记录后书写。
3、术前讨论的详细记录在科室的病历讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容记录在病程记录中。
现在学习的是第15页，共36页
术前小结
1、手术前的病人（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”，是对患者的病情所做的总结性记录。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　2、不另立专页，接病程记录后书写。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3、术前小结必须由手术者或主治医师以上人员签审或书写。
4、要求内容全面（模板中有全部内容）。
现在学录
1、凡二级以上的手术要有术前谈话记录，一级复杂的手术，原则上也应有术前谈话记录。 2、不另立专页，接病程记录后书写。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3、术前谈话记录必须由手术医师签审或书写。
现在学录
1、应在抢救结束后6小时内记录，并注明抢救结束时间、具体到分钟。
2、不另立专页，接病程记录后书写。
3、由经治医师或值班医师书写，上级医师可根据情况补充、修改、签审。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4、内容包括：
（1）参加抢救人员的姓名、职称职务；
　 （2）抢救起始时间；　　　　　　　　　　　　　　
（3）出现危情的确切时间及其征象，医师对病情做出的分析判断和抢救措施；
（4）对家属谈话的内容和家属对抢救工作的意见；
（5）抢救结果，抢救记录具体到分钟。
现在学录
1、病人死亡后由经治医师24小时内书写，上级医师当日审阅签字。 　　　　　　　　　
2、死亡记录另立专页（不必再写出院记录）。
3、死亡记录由经治医生书写，主治医师以上人员修改、补充、签审。
4、死亡时间具体到分钟，要