小脑梗塞查房幻灯片.ppt

小脑堵塞查房幻灯片
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一· 一般资料
床号 5 姓名 翟克勤 患者男，68岁
农民，河北保定市易县人
医疗支付形式 新农合
主管医生 郭金刚
责任护士 赵城华
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二·临床诊断
1·脑堵塞〔左侧小脑〕
2·冠心病 心律失常 房颤 室性早搏 完全性右束支传导阻滞 心功能不全
3·高血压3级〔很高危〕
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既往史
高血压、冠心病7年房颤脑堵塞病史，
10余年前发生左上肢骨折，当时行手术治疗，目前遗留“钢钉〞
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现病史
查体： P62 次/分 R18 次/分 BP160/100 mmHg
.神清，言语不利，双侧瞳孔正大等圆，，光反射灵敏，双眼球各个方向活动充分，无震颤，示齿不歪，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，左侧共济运动欠稳准。
患者于昨晚〔07-06〕约20:00突发头晕，走路不稳，向左偏斜，伴言语不利，恶心及非喷射性呕吐，无视物旋转，无复视，无饮水呛咳，无肢体无力，无感觉障碍，于今日〔07-07 21:15〕由急诊收住我科。
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入院后予临床路径管理，予脑堵塞入院护理常规，一级护理，病重通知，吸氧2L/分，心电血压血氧监测，低盐低脂软饭，予阿司匹林抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，丹红扩血管，肌氨肽苷营养脑细胞，天麻素止晕，丁苯肽促进新生血管形成，调控血压对症治疗。ADL45分，跌倒坠床5分，压疮23分。
三·治疗
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辅助检查
粪便分析：化学法免疫法：弱阳性
头颅CT 左侧小脑堵塞，双侧基底节区、桥脑腔隙性性堵塞，基底动脉增宽
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心电图：ST-T段改变、房颤、室早、房室传导阻滞
颈部血管彩超：颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成
64排CTA：基底动脉明显增粗，动脉瘤不除外。
辅助检查
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病情变化
2021 07-08 头晕减轻，无恶心呕吐，稍感呼吸发憋，夜间可安静休息。
2021 07-12 9:00患者病情平稳，遵医嘱停病重，停心电血压血氧监测。
2021 07-07 21：15收住我科，予一级护理，病重通知，心电血压血氧监测。
2021 07-09入院来未排大便，仍有头晕，稍感呼吸发憋，夜间可安静休息。
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LOREM IPSUM DOLOR
2021-07-14 9：00患者饮水呛咳，遵医嘱予吞咽功能训练一次。
目前ADL75分，跌倒坠床5分，压疮23分
2021-07-13 8:00遵医嘱停一级护理改为二级护理。
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