职业病报告和重点职业病监测工作督导表格(未加密).doc

附件1
职业病诊断机构报告情况自查表
一、机构根本情况
单位名称
通讯地址
_________省(自治区、直辖市) _________市_________区〔县〕________
单位性质
□疾控中心 □职业病防治院〔所〕 □公立医院
□企业医院 □其他〔请注明〕________
网络直报开通情况
□是〔自报〕 □是〔由其他机构代报〕 □否
填表人
姓名： 联系 ：
二、职业病诊断医师〔含外聘专家〕情况
序号
姓名
性别
出生
日期
学历
职称
所在单位
科室
从事
专业
工作
年限
1
2
3
4
5
6
7
8
9
…
三、职业病诊断情况〔2021年度〕
序号
资质名称
初次获得
时间
现在是否
有该资质
申请诊断数
进入诊断程序人数
诊断为职业病人数*
报告数
1
职业性尘肺病
2
职业性皮肤病
3
职业性眼病
4
职业性耳鼻喉口腔疾病
5
职业性化学中毒
6
物理因素所致职业病
7
职业性放射性疾病
8
职业性传染病〔生物因素所致职业病〕
9
职业性肿瘤
10
其他职业病
注：诊断为职业病人数是指2021年度诊断的新病例、晋级病例、死亡病例的人数。
四、职业病报告人员情况
序号
姓名
性别
出生日期
学历
职称
科室
从事专业
报告工作年限
直报用户登录名
直报用户开通的权限*
1
2
3
…
注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。
五、职业病报告工作开展情况〔2021年度〕
内容
指标说明
结果
工作制度
上级部门的文件是否存档
存档 是□ 否□
有无职业病报告工作标准
有□ 无□
有无职业病报告工作方案
有□ 无□
职业病报告工作是否纳入相应考核机制
纳入□ 未纳入□
是否有奖励、惩罚措施
只有奖励□ 只有处分□ 两者都有□ 两者都无□
具体措施：
经费*
经费来源及金额
〔请注明各种经费来源及金额〔万元〕〕*
1.
2.
3.
人员设置
是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告
是□ 否□
更换人员是否先培训后上岗
是□ 否□
职业病报告工作不满1年人数/所有职业病报告人员数
/
硬件设施
有无职业病报告专用电脑
有□ 无□
培训工作
是否参加上级单位组织的业务培训
是□ 否□
报告质量
在要求报告时限内报告的尘肺病报告卡数/应报告的尘肺病报告卡数
/
在要求报告时限内报告的职业病报告卡数/应报告的职业病报告卡数
/
在要求报告时限内报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数/应报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数
/
纸质报告卡管理
有无纸质报告卡
有□ 无□
纸质报告卡填写形式
手工□ 打印□
纸质报告卡填写是否完整
完整□ 有空项□
纸质报告卡是否盖章
是□ 否□
数据利用
是否进行数据分析并撰写年度报告
分析□ 不分析□
撰写□ 不撰写□
注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额〔万元〕，如卫生计生委拨款 5万元。假设拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。
附件2
职业健康检查机构报告情况自查表
一、机构根本情况
单位名称
通讯地址
_________省(自治区、直辖市) _________市_________区〔县〕________
单位性质
□疾控中心 □职业病防治院〔所〕