职业病报告和重点职业病监测工作督导表格(未加密).doc

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职业病诊断机构报告情况自查表
一、机构根本情况
单位名称
通讯地址
_________省(自治区、直辖市) _________市_____
通讯地址
_________省(自治区、直辖市) _________市_________区〔县〕________
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单位性质
□疾控中心□职业病防治院〔所〕□公立医院
□企业医院□民营机构 □其他〔请注明〕________
?医疗机构执业许可证?
发证机关名称：
发证机关级别：□省级□地市级 □县区级
网络直报开通情况
□是〔自报〕 □是〔由其他机构代报〕 □否
填表人
： 联系：
二、职业安康检查医务人员情况
序号
性别
出生日期
学历
职称
科室
从事专业
工作年限
备注
1
主检医师
2
职业病诊断医师
3
4
5
6
7
…
注：请在备注栏中注明主检医师、职业病诊断医师。
三、职业安康检查机构开展工作情况〔2021 年度〕
序号
资质名称
初次获得时间
现在是否有该资质
实检
单位数
报告
单位数
实检
人次数
报告
人次数
疑似职业病人数
禁忌证人数
1
粉尘类
2
化学因素类
3
物理因素类
4
生物因素类
5
放射因素类
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6
其他类〔特殊作业等〕
四、职业病报告人员情况
序号
性别
出生日期
学历
职称
科室
从事专业
报告工作年限
直报用户登录名
直报用户开通的权限*
1
2
3
4
5
…
注：直报用户开通的权限指*个登录账号所能报告的卡片。
五、职业病报告工作开展情况〔2021 年度〕
容
指标说明
结果
工作制度
上级部门的文件是否存档
存档 是□ 否□
有无职业病报告工作规
有□ 无□
有无职业病报告工作方案
有□ 无□
职业病报告工作是否纳入相应考核机制
纳入□ 未纳入□
是否有奖励、惩罚措施
只有奖励□ 只有处分□