职业病报告和重点职业病监测工作督导表格(未加密).doc

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1
职业病诊断机构报告情况自查表
一、机构根本情况
单位名称
通讯地址
_________省(自治区、直辖市) _________市_________区〔县〕________
单位性质
□疾控中心□职业病防治院〔所〕□公立医院
□企业医院□其他〔请注明〕________
网络直报开通情况
□是〔自报〕 □是〔由其他机构代报〕 □否
填表人
： 联系：
二、职业病诊断医师〔含外聘专家〕情况
序号
性别
出生
日期
学历
职称
所在单位
科室
从事
专业
工作
年限
1
2
3
4
5
6
7
8
9
…
三、职业病诊断情况〔2021 年度〕
序号
资质名称
初次获得
时间
现在是否
有该资质
申请诊断数
进入诊断程序人数
诊断为职业病人数*
报告数
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1
职业性尘肺病
2
职业性皮肤病
3
职业性眼病
4
职业性耳鼻喉口腔疾病
5
职业性化学中毒
6
物理因素所致职业病
7
职业性放射性疾病
8
职业性传染病〔生物因素所致职业病〕
9
职业性肿瘤
10
其他职业病
注：诊断为职业病人数是指2021 年度诊断的新病例、晋级病例、死亡病例的人数。
四、职业病报告人员情况
序号
性别
出生日期
学历
职称
科室
从事专业
报告工作年限
直报用户登录名
直报用户开通的权限*
1
2
3
…
注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。
五、职业病报告工作开展情况〔2021 年度〕
容
指标说明
结果
工作制度
上级部门的文件是否存档
存档 是□ 否□