国家环境友好企业申请表
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附件4：
国家环境友好企业
申请表
企业名称
母公司
地址
申报时间
企业法人情况
姓名
职务
电话
传真
电子邮件
一、企业情况介绍
A部分：(本部分主要针对企业类型、所涉及的环境影响等基本信息)
企业名称
企业地址
法人姓名
联系电话
传真
邮编
企业类型
所属行业
主要产品
职工人数
国民经济行业分类代码
B部分：
与企业业务有关的环境法规（如有需要可另附纸）
1
3
二、企业环境及管理指标情况
A部分：企业排污状况
污染物
名称
实际排放浓度
国家
标准值
排放总量
（吨/年）
企业总量控制指标值（吨/年）
1
4
B部分 企业环境保护工作进展
（本部分主要针对企业环境污染控制、清洁生产、环境管理的表现）
一、遵守法规记录
企业是否在三年内做到了持续遵守法规
是
如果企业曾有违规行为，则该违规行为的时间
否
有
如有，何时发生
有
如有，给出每次信访事件的时间
1
6
无
无
二、污染控制与清洁生产
属何种水平1
61
7
属何种水平
1
8
13、监控设施正常运转率
是
通过时间
证书号
正在审核之中，预计完成时间：
否
1
9
三、环境管理
、改、扩建项目“环境影响评价”制度执行率
16. 新、改、扩建项目“三同时”制度执行率
18．是否有排污许可证
1
10
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