村卫生室服务能力调查问卷.doc

页眉... 页脚. 村卫生室服务能力调查问卷内部机制服务条件一、该行政村的基本情况 1、该卫生室的服务人口数是______ 2、该村有医疗点______ 个,其中卫生室______ 个,私人诊所______ 个。 3、该村交通情况 01. 距乡镇卫生院的距离____ 公里 02. 距县医院的距离____ 公里二、该村卫生室的基本情况 4、该卫生室的建地面积 01. 房屋间数______ 间 02. 房屋面积______ ㎡ 5、该卫生室设备拥有数量基本设备有,几个没有高压消毒锅氧气袋治疗台身高体重计血压计听诊器检查床出诊箱接种包体温计冷链冰箱冷链冰包药品箱资料柜有盖方盘消毒缸污物桶健康宣传板消创缝合包页眉... 页脚. 一次性注射器流动水洗手设备输液架器械消毒液 5、该卫生室药品拥有数量种类有,有多少没有中药西药中成药 6、该卫生室医务人员基本情况性别年龄(周岁) 学历拥有资格证 1村医 2村医 3村医 4村医(说明一:性别: ①男②女说明二:学历: ①不识字或识字很少②小学③初中④高中、中专或中技⑤大专⑥大学本科⑦研究生及以上说明三:拥有资格证: ①执业医师助理②执业医师③乡村医师执业资格④没有) 7、本村卫生室医务人员近一年来参加培训情况 01. 近一年来是否参加过培训①是②否(填“否”,请跳至第 8题) 02. 近一年来年参加培训的次数①一年 1次②一年 2次③一年 3次④一年 4次⑤一年 5次及以上 03. 参加培训的具体内容有(可多选) ①传染病②妇幼保健③业务知识培训④业务法规培训⑤计划免疫培训⑥血防培训⑦急诊急救培训⑧其他(请写出) ______ 04. 参加培训的费用来源?(可多选) ①由上级全部提供②由上级部分提供③全部自费 05. 参加培训的方式(可多选) 页眉... 页脚. ①网上培训②去医院培训③去培训班培训④其他______ 8、该卫生室的资金运转情况 01. 该卫生室每月的总收入①1000 元以下②1001-2000 元③2001-3000 元④3001 元以上 02. 该卫生室医务人员每月的平均基本工资①1000 元以下②1001-2000 元③2001-3000 元④3001 元以上 03. 该卫生室医务人员每月的工资补贴①1000 元以下②1001-2000 元③2001-3000 元④3001 元以上 04. 该卫生室医务人员每月工资补贴的依据(可多选) ①根据公共卫生服务量补助②根据基本药物使用量补贴④其他______ 9、该卫生室医务人员的中医行医内容①拔火罐②针灸③推拿④中(成)药⑤敷贴⑥刮痧⑦熏洗⑧穴位注射⑨其他__________ 10、本村卫生室的管理体制? ①村管理②乡管理③私人拥有④乡村一体化管理服务功能三. 该村卫生室服务提供情况(一) 基本公共卫生服务 11、该卫生室是否建立居民健康档案情况 01. 该卫生室是否建立居民健康档案情况①有②没有(填“否”,请跳至 15题) 02. 该卫生室健康档案更新的次数①一年 1次②一年 2次③一年 3次④一年 4次⑤从不更新 12、该卫生室近一年来开展健康教育工作的情况 01. 该卫生室是否开展健康教育工作①是②否(填“否”,请跳至 13题) 02. 近一年来开展健康教育的次数①1-2 次②3-4 次③5-6 次④7次及以上 03. 近一年来平均接受健康教育