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农村留守儿童基本情况登记表和花名册
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农村留守儿童基本情况登记表和花名册
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农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章） 填报日期：
姓 名 性 别 民 族
留守
儿童
个人
基本
情况
家庭
情况
出生日期 公民身份号码 是否登记户口
户籍所在地
现居住地址
身体情况
健康（
）
残疾（
）
残疾类别及等级
患病类型
患病（ ）
就学情况
幼儿园（
）未入园（
）：小学（
）初中（
）高中（
）中职（
）；辍学（
祖父姓名
出生日期
祖母姓名
外祖父姓名
出生日期
外祖母姓名
父亲姓名
出生日期
当前务工地点
母亲姓名
出生日期
当前务工地点
父亲公民身份号码
母亲公民身份号码
父母双方
是（
）
否（
）
父母一方外出、另一方
是（
）
否（ ）
同时外出
无监护能力
是否学校
寄宿
）；不在学（ ）
出生日期
出生日期
联系电话
联系电话
无监护 父亲（ ）
能力 母亲（ ）
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实际
父母外出有无委托其他监护人
是（ ）
否（
）
受委托监护
监护
人姓名
情况 受委托监护
公民身份号码
与被监护
人电话
人关系
居住地地址
监护
无人监护（
）
父或母无监护能力（
）
受委托监护人监护能力不足（
）
类型
监护情况一般（
）监情况较好（
）
家庭
打工收入（
）
种养殖业（
）
政府救助（
）
亲朋接济（
）
其他（
）
经济
来源
以上选项可多选
救助
享受低保（
）
临时救助（
）
医疗救助（
） 住房救助（
）
其他救助（
）
帮扶
情况
以上选项可多选
单位负责人（签名） ： 复核人（签名）：
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