臂丛神经鞘瘤临床路径治疗记录登记表.doc

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患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:7—15日
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天(手术日前1天)
临床
诊断
与
病情
评估
第一诊断为臂丛神经鞘瘤
病情评估：评估病情有无明显变化
第一诊断为臂丛神经鞘瘤
病情评估：评估病情有无明显变化
第一诊断为臂丛神经鞘瘤
病情评估：评估病情有无明显变化
主
要
诊
疗
工
作
询问病史及体格检查
完成病历书写
开化验单及相关检查单
上级医师查房与术前评估
上级医师查房
根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊
上级医师查房
继续完成术前化验检查
完成必要的相关科室会诊
根据病史、体检、彩超、MRI等，行术前讨论，确定手术方案
完成必要的相关科室会诊
完成术前准备与术前评估
完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
手外科护理常规
二级护理
饮食
患者既往基础用药
临时医嘱：
血常规、尿常规
凝血功能
肝肾功能、电解质、血糖
感染性疾病筛查
胸片、心电图
局部平片、彩超、MRI
心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）
请相关科室会诊
长期医嘱：
手外科护理常规
二级护理
饮食
患者既往基础用药
临时医嘱：
根据会诊科室要求安排检查和化验单
临时医嘱：
术前医嘱：常规准备明日在全麻下行肿物切除术
术前禁食水
抗生素皮试
配血
一次性导尿包
主要护理
工作
介绍病区环境、设施；介绍患者主管医生和责任护士；入院常规宣教；患者全身评估；告知辅检的注意事项；心理评估及护理
护理等级评定；药物过敏史；既往病史；在陪检护士指导下完成辅检；做好晨晚间护理；解答患者的相关疑虑；失功能肢体保护
术前常规准备（腕带、对接单）；术区备皮；女性患者发型准备；术前宣教；心理护理；告知手术相关配合；术后床上如厕模拟训练；吸气练录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
特殊
医嘱
护士签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
2
医师签名
3
日期
住院第4天
住院第5天
住院第6天
临床
诊断
与
病情
评估
第一诊断为臂丛神经鞘瘤
病情评估：评估病情有无明显变化
第一诊断为臂丛神经鞘瘤
病情评估：评估病情有无明显变化
第一诊断为臂丛神经鞘瘤
病情评估：评估病情有无明显变化
主
要
诊
疗
工
作
手术
肿物送检病理
术者完成手术记录
住院医师完成术后病程
上级医师查房
注意出血 血运
向患