《机动车驾驶证申请表》.doc□本人申请□监护人申请□委托代理申请
代理人 /监护人姓名住址
机 动 车 驾 驶 证 申 请 表
申
姓名
请
人
身份
信
证明
息
名称
住所
地址
联系
地址
联系
电话
申
申领
□初次申领
请
□增加准驾车型
业
务
□持军警驾驶证
种
□持境外驾驶证
类
换证
□有效期满
补证
□转入
注销
□达到规定年龄
□自愿降低准驾
□身份信息变化
□证件损毁
□补证
□注销
申请
方式
委托
代理
档案编号
性别
出生日期
国籍
号码
照片
号码
邮政编码
申请的准驾车型代号 现准驾车型代号
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：
□军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证
所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号
初次领证日期有效期截止日期
有效期截止日期 有效期限
转入原因 □户籍迁入□来本地居住 原驾驶证档案编号
现准驾车型 申请的准驾
代号 车型代号
变化事项 变化后内容
原因
本人签字：年月日
身份证明 号码
申
机动车驾驶员申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
以及影响肢体活动的神经
告
一、
器质性心脏病
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