门诊病历书写
学 习 内 容
病史采集
病历书写
专科检验
病历定义
病历是指医务人员在医疗活动中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和, 包含门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历意义
医疗过程全方面统计
医师对病人诊疗依据
表现医院医疗质量, 医师业务水平
医疗纠纷时, 病历成为实施法律依据
病历书写
病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料, 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。
客观、真实、正确、立刻、完整。
口腔颌面外科门诊病历书写
注意主诉、现病史、既往史、
检验统计、诊疗和诊疗处理
统计, 应逐项书写, 努力争取系统、
完整。
口腔颌面外科门诊病历书写
注意培养临床思维能力
首先应了解这些现象之间相互联络, 及其所包含之意义
其次要知道每一临床现象所含有价值很不一
致, 要善于抓住含有决定意义临床现象。
口腔颌面外科门诊病历书写
书写应工整, 易于辩认
使用标准单位和符号
切忌错字、别字
病历格式
主诉
现病史
既往史（个人史, 家族史)
(体格检验)
专科检验（口内外）
诊疗（与判别诊疗）
处理及诊疗计划
医师署名
常规资料
包含姓名、性别、年纪、民族、职业、出
生地等。这些项目对每一个患者都是不可
缺乏, 对于疾病诊疗、诊疗都有亲密
关系。
病历书写
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