口腔颌面外科病历书写李志强学习内容?病史采集?病历书写?专科检查病历定义病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历意义?医疗过程的全面记录?医师对病人的诊断依据?体现医院的医疗质量,医师的业务水平?医疗纠纷时,病历成为执行法律的依据病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料, 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。客观、真实、准确、及时、完整。口腔颌面外科门诊病历书写注意主诉、现病史、既往史、检查记录、诊断和治疗处理的记录,应逐项书写,力求系统、完整。口腔颌面外科门诊病历书写注意培养临床思维能力首先应了解这些现象之间的相互联系,及其所包含之意义其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一致,要善于抓住具有决定意义的临床现象。口腔颌面外科门诊病历书写书写应工整,易于辩认使用标准单位和符号切忌错字、别字病历格式?主诉?现病史?既往史(个人史,家族史)?(体格检查)?专科检查(口内外) ?诊断(与鉴别诊断) ?处置及治疗计划?医师签名常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的,对于疾病的诊断、治疗均有密切关系。病历书写
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